Επίθετο Όνομα
Ημερ. Γέννησης Τηλ. Επικοινωνίας
Email Τηλ. Επικοινωνίας έκτακτης ανάγκης
Ηλικία Ύψος
Βάρος (kg) Καπνίζετε; ΝαιΌχι
Προπονητική εμπειρία ΝαιΌχι Διάστημα αποχής από την άσκηση
ΣτηθάγχηΚαρδιακή ανεπάρκειαΥπέρτασηΥπότασηΑιματοκρίτηςΚολπική μαρμαρυγήΘρομβώσειςΆλλο
Άλλο:
Διαβήτης Τύπου IΔιαβήτης Τύπου IIΧοληστερίνηΑναιμίαΆλλο
ΓόναταΙσχίαΜέσηΏμοιΑυχέναςΆλλο
ΝαιΌχι– Άλλο:
Νιώθετε συχνά ζαλάδες χωρίς παθολογικό αίτιο; ΝαιΌχι Ζαλίζεστε μετά από έντονη άσκηση; ΝαιΌχι Έχετε χάσει το τελευταίο διάστημα >10% του βάρους σας χωρίς δίαιτα; ΝαιΌχι Ξυπνάτε λόγω ζάλης ή έντονης εφίδρωσης; ΝαιΌχι Σε ηρεμία νιώθετε συχνά καρδιακές αρρυθμίες; ΝαιΌχι
ΕΠΙΘΥΜΩΔΕΝ ΕΠΙΘΥΜΩ
EMAILSMSΚΑΝΕΝΑ ΑΠΟ ΤΑ ΔΥΟ
Σχόλια:
Δηλώνω ότι είμαι πλήρως ενημερωμένος/η και αποδέχομαι τους όρους, τους κανονισμούς και την πολιτική προσωπικών δεδομένων του γυμναστηρίου Basement 10.
Δ